NVOMD english >

« Terug naar overzicht

AHARON ORTHOMANUELE DIERGENEESKUNDE BIJ EEN TECKEL MET PARALYSE POSTERIOR

Heukels J, Aharon DC

Contactadres: Aharon Orthomanuele Diergeneeskunde, Gerberastraat 2, 2431 XN, Noorden, Tel. 0031-172 407 603, email: uwvraag@kreupeldier.nl

Samenvatting

Een 8 jaar oude teckel werd aangeboden met acute klachten van paralyse posterior en verlies van controle over de blaas. De diagnose thoracolumbar intervertebral disc disease (TLDD) graad IV werd klinisch gesteld. Op verzoek van de eigenaar werd geen aanvullende diagnostiek verricht, en werd gekozen voor een niet-chirurgische behandeling. De hond is behandeld met orthomanipulatie, gevolgd door 2 weken benchrust. Na 2 weken liep de hond zelfstandig, had controle over de blaas, maar was nog paraparetisch. Zes weken na de behandeling was de hond klinisch en neurologisch hersteld. Orthomanipulatie is een effectieve, niet-invasieve en economische behandelmethode voor honden met TLDD.

Introductie

Acute rugproblemen die gerelateerd zijn aan pathologie van de tussenwervelschijf komen veel voor bij de chondrodystrofische hondenrassen.7,20,24 Bij deze Hansen type-1 tussenwervelschijfziekte gaat een chondroïde degeneratie vooraf aan extrusie of protrusie van de nucleus pulposus of annulus fibrosus.5,8,20,35 Deze extrusie of protrusie kan compressie en beschadiging van het ruggenmerg en de zenuwwortels veroorzaken. 20,32 De thoracolumbale regio is gepredisponeerd.24,35 Deze aandoening wordt daarom thoracolumbar intervertebral disc disease (TLDD) genoemd.

In de initiële fase veroorzaakt de geëxtrueerde tussenwervelschijf beschadiging van het ruggenmerg door compressie en contusie. Verstoring van de celmembranen en belemmering van de spinale bloedtoevoer en drainage leiden tot ischemische necrose van neuronen en gliacellen, en beschadiging van myeline en axonen. Deze primaire fase zet een reeks secundaire mechanismen in gang, waardoor het aangetaste weefselgebied uitbreidt. Snelle veranderingen in intracellulaire ionenconcentraties, excitotoxiciteit (excessieve neurotransmitter stimulatie), destructie van het microvasculaire bed, productie van vrije radicalen en inflammatie leiden tot celdood.20,32

De klinische uiting van TLDD is afhankelijk van de mate van beschadiging van de witte en grijze stof van het ruggenmerg, veroorzaakt door primair en secundair trauma. De symptomen variëren sterk per individu en kunnen zijn: lokale pijn, verhoogde paraspinale spierspanning en neurologische uitval van de achterpoten.2,7,20 Pijn wordt veroorzaakt door irritatie van en druk op de meninges en zenuwwortels.10,20,24,35

De neurologische toestand naar gelang de ernst van de uitvalsverschijnselen wordt als volgt geclassificeerd:20,24,34

Graad Neurologische status Proprioceptie Blaascontrole Diepe pijnperceptie
I Pijn + + +
II Paraparese - + +
III Paraparalyse - + +
IV Paraparalyse - - +
V Paraparalyse - - -


Behandelingsmethoden voor klinische TLDD zijn conservatief, i.e. benchrust en anti-inflammatoire medicatie; niet-chirurgisch, i.e. fysiotherapie 23,26 en acupunctuur 21; en chirurgisch.7,20,24,26,28,32 Manuele behandeling, zoals orthomanipulatie, wordt veel toegepast bij mensen met rugaandoeningen 4,39 en Orthomanuele Diergeneeskunde (OMD) wordt sinds jaren regulier toegepast in de veterinaire praktijk.1

Orthomanuele Geneeskunde veronderstelt dat de degeneratie van de tussenwervelschijf wervelinstabiliteit veroorzaakt. Deze instabiliteit kan leiden tot incongruentie van opeenvolgende wervels. Wervelincongruentie, instabiliteit en degeneratie van de tussenwervelschijf monden uit in extrusie en/of protrusie van de nucleus pulposus of de annulus fibrosus. Druk op het ruggenmerg en trauma, veroorzaakt door kinetische energie van de geëxtrueerde tussenwervelschijf, kunnen pijn en neurologische deficiëntie veroorzaken.39 Verondersteld wordt dat door opheffing van de wervelincongruentie de druk op de tussenwervelschijf vermindert. Dit creëert de meest gunstige omstandigheden voor herstel en verbetering van de neurologische toestand.1

CASUSBESCHRIJVING

Signalement en klachten

Een mannelijke teckel van 8 jaar oud, 12.6 kilogram, werd aangeboden in de Praktijk voor Orthomanuele Diergeneeskunde met de klachten: verlamming van de achterpoten en rugpijn. De klachten waren 1 dag eerder acuut ontstaan. Op de eerste dag kreeg de hond 50 mg prednisolon-natriumsuccinaat (Solu-delta-cortef) intraveneus en 50 mg subcutaan toegediend. Naar aanleiding van urineretentie werd op de tweede dag de blaas geleegd met behulp van een urinekatheter, en de eigenaar werd geïnstrueerd om de blaas van de hond thuis 4 maal daags te katheteriseren.

De hond had 2 jaar eerder acute rugklachten met paralyse posterior, graad IV. Na orthomanuele behandeling herstelde de hond volledig. Daarbij werd de hond een jaar later succesvol behandeld met niet-steroïdale ontstekingsremmers (Rimadyl, 1dd 50mg gedurende 10 dagen) en lijnrust voor kreupelheid van de rechterachterpoot, klinisch gediagnosticeerd als heuppijn.

Klinische bevindingen

De hond werd aangeboden met paralyse posterior. Bij het algemeen klinisch onderzoek werden geen bijzonderheden vastgesteld. Het orthopedisch onderzoek en het testen van de spinale reflexen werden in rechter en linker zijligging uitgevoerd. De rechterheup was pijnlijk en luxabel bij abductie.

Het spiervolume en de spiertonus van de voor- en achterhand waren normaal. De m. extensor carpi radialis reflex (C7-Th2), tricepsreflex (C6-Th1) en terugtrekreflex (C6-Th2) van beide voorpoten waren intact. De patellareflex (L3/4-L6), tibialisreflex (L6-S1) en terugtrekreflex (L5-S1) van beide achterpoten waren intact.20,38 De perineumreflex (S1-S3) was intact. Oppervlakkige en diepe pijnperceptie waren intact in alle ledematen. De dubbeltreedreflex (proprioceptie) was afwezig in beide achterpoten.33 De blaas leegde zich niet, noch met druk op het abdomen.

Neuroanatomische lokalisatie en differentiaal diagnose

Samenvattend werd er bij het neurologisch onderzoek vastgesteld: symmetrisch afwezige proprioceptie van beide achterpoten, en normale spinale reflexen van de voor- en achterhand. Afwijkende proprioceptie is een upper motor neuron symptoom (UMN) en duidt op een ruggenmerglaesie craniaal van het segment van innervatie van het betreffende ledemaat. Ook de urineretentie met een moeilijk of niet leegdrukbare blaas duiden op een UMN mictiestoornis. De normale spinale reflexen betekenen dat deze reflexbogen en corresponderende ruggenmergsegmenten intact zijn. De laesie moet zich dus tussen Th3 en L3 bevinden, en classificeert zich als graad IV.

De differentiaal diagnoses van een acuteTh3-L3 ruggenmerglaesie zijn: TLDD, trauma en fibrocartilagineus infarct of bloeding.9 Aanvullende diagnostiek met myelografie, computed tomography (CT) of magnetic resonance imaging (MRI) 6,7,24 en aansluitende chirurgische behandeling werden besproken en geadviseerd. De eigenaar wilde geen verdere diagnostiek en koos voor een niet-chirurgische behandeling.

Orthomanueel onderzoek en behandeling

Het orthomanueel onderzoek van de rug en nek wordt uitgevoerd bij het staande dier. De assistent ondersteunt de patiënt met beide handen onder de romp, zodat de hond stabiel en vierkant voor de Orthomanuele Dierenarts (ODA) staat. De ODA palpeert de volledige wervelkolom van de staart naar de kop door beide duimen met lichte druk te plaatsen aan weerszijden van de dorsale spinaaluitsteeksels. Wervelincongruentie wordt opgespoord door visuele inspectie van de duimen en palpatie. Hierbij wordt gelet op asymmetrie, pijn, paraspinale spiertonus en spieratrofie.

Een afwijkende stand van de wervels wordt gecorrigeerd door het wervellichaam licht op te heffen met de duim en vervolgens met een snelle impuls de wervel terug te duwen in de juiste positie.1 Corrigeren van een afwijkende wervelstand vergt doorgaans weinig kracht, omdat deze kracht in de richting van de natuurlijke positie en functie wordt uitgeoefend.39

Hands-on

Orthomanueel onderzoek van de rug (Foto's: Praktijk voor Orthomanuele Diergeneeskunde)

De hond reageerde pijnlijk op rugpalpatie ter hoogte van de thoracolumbale overgang. Er werden wervelstandafwijkingen van Th11, Th12 en Th13 vastgesteld en gecorrigeerd. Er werd 14 dagen strikte benchrust40 voorgeschreven.

Verloop en prognose

Bij de controle afspraken werden het orthopedisch, neurologisch en orthomanueel onderzoek herhaald. Bij de 2 weken controle liep de hond zelfstandig met parese posterior. De dubbeltreedreflex van de rechterachterpoot was normaal en van de linkerachterpoot vertraagd aanwezig. De hond was pijnvrij en had volledige controle over de blaas. In de aansluitende revalidatieperiode van 4 weken werd gedoseerde rust voorgeschreven, i.e. gradueel meer bewegingsvrijheid, met daartussen benchrust.24,35

Bij de controle op 6 weken liep de hond normaal en was de proprioceptie in de achterpoten aanwezig (neurologische graad 0). De OMD behandeling werd hiermee succesvol afgerond en de patiënt werd ontslagen.

Discussie

De waarschijnlijkheidsdiagnose TLDD wordt vaak gesteld op grond van het signalement, de anamnese, de symptomen en het klinisch onderzoek. Gezien de neuroanatomische lokalisatie en het acute ontstaan is TLDD de meest waarschijnlijke diagnose bij deze patiënt.32 De typische leeftijd waarop de eerste symptomen van TLDD ontstaan is 3 tot 7 jaar.7,20 Dit komt overeen met de leeftijd waarop deze hond eerder rugproblemen had. Een jaar later keerde de hond terug voor kreupelheid van de rechterachterpoot. Een milde terugval van TLDD is toen niet geheel uitgesloten. Hier waren echter geen klinische aanwijzingen voor. De hond had geen rugpijn, er was geen neurologische uitval, en geen wervelstandafwijkingen.

Recidivering van TLDD is een bekend verschijnsel, ongeacht de behandelmethode. 7,12,28 Na chirurgische behandeling recidiveren 2-15% van de patiënten. Bij teckels is de kans op recidief 3-10 maal zo hoog.12,15,19,31 Het gaat meestal om extrusie of protrusie van een andere tussenwervelschijf. Na een conservatieve behandeling recidiveert 30-50% van de patiënten.20,24 Over recidivering na OMD behandeling zijn geen gegevens bekend. Vanuit de praktijk bestaat het vermoeden dat de gemiddelde tijd tussen een eerste episode en een recidivering, langer is na OMD behandeling dan na chirurgische behandeling. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat chirurgie slechts plaatselijk de compressie wegneemt. In de OMD worden alle standafwijkingen in de wervelkolom behandeld, dus ook die op de plaats van eventuele subklinische tussenwervelschijfziekte.

Een fibrocartilagineus infarct (FCI) is de belangrijkste differentiaal diagnose bij deze patiënt, hoewel het ras niet typisch is en een FCI typisch asymmetrische uitvalsverschijnselen geeft.11,17

Aanvullende diagnostiek is noodzakelijk voor bevestiging van de diagnose, maar hieraan zijn extra kosten voor de eigenaar en risico's voor de patiënt verbonden (i.e. als anaesthesie nodig is).7,10,24

Intraveneuze toediening van een hoge dosis (30 mg/kg) prednisolon-natriumsuccinaat binnen 8 uur na het ontstaan van TLDD zou een gunstig effect kunnen hebben door deactivatie van vrije radicalen. De effectiviteit hiervan bij honden is echter niet aangetoond, en het risico van bijwerkingen is relatief hoog.20,23

Verondersteld wordt dat door orthomanuele behandeling van honden met TLDD de druk op de tussenwervelschijf en het ruggenmerg vermindert, waardoor de meest gunstige omstandigheden voor herstel van een extrusie of protrusie worden gecreëerd.3,39 De afwijkende wervelstanden ter hoogte van Th12 en Th13 bij deze patiënt komen overeen met de predilectieplaatsen voor TLDD bij chondrodystrofische rassen, namelijk tussen Th12-Th13 en Th13-L1.28,34,37 In de retrospectieve studie van Aharon en Buntsma (2011) naar de efficaciteit van orthomanuele behandeling bij 261 teckels met vermoedelijke TLDD waren wervelstandafwijkingen van Th12, Th13 en L1 eveneens de meest voorkomende.

De aansluitende benchrust is van essentieel belang voor de heling van beschadigde ligamenten, resorptie van een deel van de uitgepuilde tussenwervelschijf en eventuele bloedingen, en het verhinderen van verdere extrusie. Strikte rust vermindert ook de kans op traumatische incidenten door gebrek aan coördinatie bij de patiënt.14,23,36

De reguliere behandeling van een TLDD graad IV is chirurgisch.8,35 Het doel van chirurgie is decompressie van het ruggenmerg en verwijdering van uitgepuild tussenwervelschijfmateriaal, en gebeurt traditioneel via hemilaminectomie.7,30 Nieuwere technieken zoals minihemilaminectomie en pediculectomie zijn ontwikkeld om op een minder invasieve en minder traumatische manier hetzelfde resultaat te behalen.7,25,27,28,29

Studies naar de efficaciteit van verschillende behandelingsmethoden voor TLDD hanteren verschillende definities om het klinische effect aan te duiden en te categoriseren.24 Samenvattend wordt in vrijwel alle efficaciteitsstudies uit gegaan van klinisch herstel. De voorwaarden voor succes van de behandeling van een graad IV TLDD die gesteld worden zijn dan: 1) kunnen lopen zonder ondersteuning en 2) een verbetering van de neurologische status. Er wordt geen rekening gehouden met residuele pijn of parese. Uitgedrukt in neurologische status worden dus doorgaans patiënten met residuele graad I en II verschijnselen gerekend tot de succesvol behandelde groep.18,20,22,23,31 In de literatuur worden slagingspercentages van 46%-100% voor chirurgische 8,20,24,25,28,31,35 en 50%-54% voor conservatieve behandeling (rust en medicatie) van TLDD graad IV gerapporteerd.23,34

>De onderverdeling in zelfstandig lopende en niet zelfstandig lopende patiënten reflecteert de beoordeling van de levenskwaliteit door de eigenaar, en is in zoverre zinvol. Echter, het gebrek aan uniformiteit in de evaluatie van efficaciteit van de behandeling van TLDD maakt een vergelijking van studies moeilijk.

In de studie van Aharon/Buntsma wordt uitgegaan van neurologisch herstel en verbetering uitgedrukt in neurologische graden. Een succesvolle behandeling wordt hier gedefinieerd als graad 0, dus volledig herstel zonder residuele pijn of parese. Het slagingspercentage van orthomanuele behandeling van TLDD graad IV volgens deze begrippen was 48%. Daarnaast verbeterden 43% van de honden van graad IV (verlamd, zonder controle over de blaas, aanwezige pijnperceptie) naar graad I (geheel zelfstandig lopen, pijnvrij en aanwezige proprioceptie, echter met ietwat residueel motorische deficiëntie). In de neurologische beoordeling wordt proprioceptie beschouwd als aanwezig of afwezig. In de praktijk wordt doorgaans ook een vertraagde proprioceptieve reflex geïnterpreteerd door de clinicus. Terugkeer van de proprioceptie is de laatste fase in het herstel.24

Deze case report illustreert het klinische en neurologische herstel van een patiënt met TLDD na orthomanuele behandeling. Twee weken na de behandeling liep de hond zelfstandig en was de neurologische graad verbeterd van IV naar I (paraparese met vertraagde, aanwezige proprioceptie). Zes weken na de behandeling liep de hond volledig normaal en was de proprioceptie aanwezig in beide achterpoten (graad 0).

OMD is een effectieve, niet-invasieve behandelmethode voor honden met TLDD. De behandeling is economisch voor de eigenaar en minimaal stressvol voor de patiënt. Daarbij is het risico van complicaties afwezig. Vergelijking van het effect van de verschillende behandelmethoden voor TLDD is moeilijk. Er is behoefte aan definiëring en uniformiteit in de evaluatie van succes.

Dankbetuiging

De auteurs bedanken Dr. Luc Janssens en Prof. E. Gruys voor hun advies.

Lijst van afkortingen

CT Computed Tomography
FCI Fibrocartilagineus Infarct
LMN Lower Motor Neuron
MRI Magnetic Resonance Imaging
ODA Orthomanuele Dierenarts
OMD Orthomanuele Diergeneeskunde
TLDD Thoracolumbar intervertebral Disc Disease
UMN Upper Motor Neuron


Literatuur:

  1. Aharon DC, Buntsma RF. Orthomanual therapy for treatment of suspected thoracolumbar disc disease: A retrospective study. Gepresenteerd op het 24th Annual Symposium of the ESVN Neurological Genetic Diseases, september 2011, Trier Germany.
  2. Anderson DK, Means ED, Waters TR, et al. Microvascular perfusion and metabolism in injured spinal cord after methylprednisolone treatment. Journal of neurosurgery 1982;56:106-113.
  3. Assendelft WJJ, Lankhorst GJ. Effectiviteit van manipulatieve therapie bij lage rugpijn: geen uitsluitsel in systematische literatuuroverzichten en behandelrichtlijnen. Nederlands tijdschrift geneeskunde 1998;142:684-688.
  4. Balthazard P, De Goumoens P, Rivier G, Demeulenaere P, Bellabeni P, Dériaz O. Manual therapy followed by specific active exercises versus a placebo followed by specific active exercises on the improvement of functional disability in patients with chronic non specific low back pain: a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2012 Aug 28;13(1):162.
  5. Bray JP, Burbidge HM. The canine intervertebral disk. Part Two: Degenerative changes-nonchondrodystrophoid versus chondrodystrophic disks. Journal of the American Animal Hospital Association 1998;34:135-144.
  6. Bos AS, Brisson BA, Nykamp SG, Poma R, Foster RA. Accuracy, intermethod agreement, and inter-reviewer agreement for use of magnetic resonance imaging and myelography in small-breed dogs with naturally occurring first-time intervertebral disk extrusion. J Am Vet Med Assoc. 2012 Apr 15;240(8):969-77.
  7. Brisson BA. Intervertebral disc disease in dogs. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2010 Sep;40(5):829-58.
  8. Coates JR. Intervertebral disk disease. The Veterinary clinics of North America. Small animal practice 2000;30:77-110.
  9. Da Costa RC, Moore SA. Differential diagnosis of spinal diseases. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2010 Sep;40(5):755-63.
  10. De Lahunta A, Glass E. Veterinary neuroanatomy and clinical neurology, 3rd ed. 2009. St. Louis, Saunders/Elsevier, pp. 243-248.
  11. De Risio L, Platt SR. Fibrocartilaginous embolic myelopathy in small animals. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2010 Sep;40(5):859-69.
  12. Dhupa S, Glickman N, Waters DJ. Reoperative neurosurgery in dogs with thoracolumbar disc disease. Vet Surg. 1999 Nov-Dec;28(6):421-8.
  13. Dietz V. Neuronal Plasticity After Spinal Cord Injury: Significance for Present and Future Treatments. J Spinal Cord Med. 2006; 29(5): 481-488.
  14. Doita M, Kanatani T, Ozaki T, Matsui N, Kurosaka M, Yoshiya S. Influence of Macrophage Infiltration of Herniated Disc Tissue on the Production of Matrix Metalloproteinases Leading to Disc Resorption. Spine 2001;26: 1522-1527.
  15. Forterre F, Gorgas D, Dickomeit M, Jaggy A, Lang J, Spreng D. Incidence of spinal compressive lesions in chondrodystrophic dogs with abnormal recovery after hemilaminectomy for treatment of thoracolumbar disc disease: a prospective magnetic resonance imaging study. Vet Surg. 2010 Feb;39(2):165-72.
  16. Fries CL, Remedios AM. The pathogenesis and diagnosis of canine hip dysplasia: a review. Can Vet J. 1995 August; 36(8): 494-502.
  17. Gadeyne C, De Decker S, Van Soens I, Bhatti S, Van Meervenne S, Martle V, Saunders J, Polis I, Van Ham L. Fibrocartilagineus infarct: een retrospectieve studie van 57 verdachte gevallen. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift,2007,76,117-123.
  18. Hayashi AM, Matera JM, Fonseca Pinto AC. Evaluation of electroacupuncture treatment for thoracolumbar intervertebral disk disease in dogs. J Am Vet Med Assoc. 2007 Sep 15;231(6):913-8.
  19. Hettlich BF, Kerwin SC, Levine JM. Early Reherniation of Disk Material in Eleven Dogs with Surgically Treated Thoracolumbar Intervertebral Disk Extrusion. Vet Surg. 2011 Nov 21. doi: 10.1111/j.1532-950X.2011.00920.x.
  20. Jaggy A, Platt SR. Small animal neurology. An illustrated text. 1st. ed. Schlütersche, Hannover, 2010.
  21. Janssens LAA, Prins EMD. Treatment of thoracolumbar disc disease in dogs by means of acupuncture: a comparison of two techniques. Journal of American Animal Hospital Association 1989;25:169-174.
  22. Joaquim JG, Luna SP, Brondani JT, Torelli SR, Rahal SC, de Paula Freitas F. Comparison of decompressive surgery, electroacupuncture, and decompressive surgery followed by electroacupuncture for the treatment of dogs with intervertebral disk disease with long-standing severe neurologic deficits. J Am Vet Med Assoc. 2010 Jun 1;236(11):1225-9.
  23. Levine JM, Levine GJ, Johnson SI, et al. Evaluation of the success of medical management for presumptive thoracolumbar intervertebral disk herniation in dogs. Veterinary Surgery. 2007;36:482-491.
  24. Lorenz MD, Coates JR, Kent, M. Handbook of veterinary neurology (5th ed), Saunders/Elsevier, St. Louis, (2011), pp. 75-77.
  25. Lubbe AM, Kirberger RM, Verstraete FJM. Pediculectomy for thoracolumbarspinal decompression in the dachshund. J Am Anim Hosp Assoc 1994;30:233-8.
  26. Mann FA, Wagner-Mann CC, Dunphy ED. Recurrence rate of presumed thoracolumbar intervertebral disc disease in ambulatory dogs with spinal hyperpathia treated with anti-inflammatory drugs: 78 cases (1997 - 2000). Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 2007;17:53-60.
  27. McCartney W. Partial pediculectomy for the treatment of thoracolumbar discdisease. Vet Comp Orthop Traumatol 1997;10:117-21.
  28. McKee WM. A comparison of hemilaminectomy (with concomitant disc fenestration) and dorsal laminectomy for the treatment of thoracolumbar disc protrusion in dogs. The veterinary record 1992;130:296-300.
  29. Moissonnier P, Meheust P, Carozzo C. Thoracolumbar lateral corpectomy for treatment of chronic disk herniation: technique description and use in 15 dogs. Vet Surg. 2004 Nov-Dec;33(6):620-8.
  30. Muir P, Johnson KA, Manley PA, Dueland RT. Comparison of hemilaminectomy and dorsal laminectomy for thoracolumbar intervertebral disc extrusion in dachshunds. J Small Anim Pract. 1995 Aug;36(8):360-7.
  31. Necas A. Results of surgical treatment in disorders of the thoracolumbar disks in dogs. Vet Med (Praha). 1995 Jul;40(7):213-6.
  32. Olby N. The pathogenesis and treatment of acute spinal cord injuries in dogs. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2010 Sep;40(5):791-807.
  33. Rijnberk A, van Sluis FJ. Anamnese en lichamelijk onderzoek bij gezelschapsdieren. Bohn Stafleu van Loghum, 2005, p.205-207.
  34. Scott HW. Hemilaminectomy for the treatment of thoracolumbar disc disease in the dog: a follow-up study of 40 cases. The journal of small animal practice 1997;38:488-494.
  35. Sharp NJH, Wheeler SJ. Small animal spinal disorders, diagnosis and surgery. London: Mosby-Wolfe Publishers 2005; 12.
  36. Simpson ST. Intervertebral disc disease. The Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice. 1992;22:889-897.
  37. Tanaka H, Nakamaya M, Takase K. Usefulness of myelography with multiple views in diagnosis of circumferential location of disc material in dogs with thoracolumbar intervertebral disc herniation. The journal of veterinary medical science 2004;66:827-833.
  38. Thomson CE, Hahn C. Veterinary Neuroanatomy - A Clinical Approach. Elsevier Health Sciences, 2012. Chapter 13: Neurological examination and lesion localization.
  39. Van de Veen EA, de Vet HC, Pool JJ, et al. Variance in manual treatment of nonspecificlow back pain between orthomanual physicians, manual therapists, and chiropractors. Journal of manipulative and physiological therapeutics 2005;28:108-116.
  40. Wheeler SJ, Sharp NJH. Small animal spinal disorders, diagnosis and surgery. London: Mosby-Wolfe Publishers 1993; 8-18, 30, 85-108.